关于印发《枣庄市医疗保障定点医药服务资源配置规划

（2025-2027年）》的通知

枣医保发〔2025〕2 号

各区（市）医疗保障局，市局各科室、市医疗保险事业中心 :

为进一步合理规划我市医保定点医药服务资源配置，提升医保基金使用质效，市医保局结合现有定点医药机构纳入及基金运行情况，研究制定《枣庄市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027年）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

枣庄市医疗保障局

2025年1月23日

（此件主动公开）

枣庄市医疗保障定点医药服务资源

配置规划(2025-2027年)

为进一步加强和规范我市医保定点医疗机构和定点零售药店管理，优化医药资源配置，提升医药服务水平和医保基金使用质效，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《枣庄市医疗保障事业发展“十四五”规划》以及《枣庄市“十四五”卫生与健康规划》等文件规定，结合本市实际，制定本规划。

一、规划背景

（一）“两定”机构相关情况

我市自基本医疗保险制度建立以来，以保障广大参保人员的医疗服务需求为目标，持续建立与完善覆盖城乡的医疗保险定点服务体系，及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，为参保人员提供了便捷、优质、安全、高效的医疗服务。截至2024年12月底，全市定点医疗机构达2021家，其中开展住院服务的定点医疗机构160家，仅开展门诊服务的医疗机构6家，村卫生室1422家，诊所433家，门诊慢特病定点医疗机构37家；全市定点零售药店达1345家，其中门诊统筹药店916家，门诊慢性病药店38家，双通道药店39家。

定点医疗机构与区域面积及参保人口配比分别达到0.44家/平方公里、5.55家/万人；定点零售药店与区域面积及参保人口配比分别达到0.29家/平方公里、3.7家/万人。

2024年全市住院定点医疗机构核定床位数25416张，实际开放床位数28381张，按照核定床位数每千参保人口住院床位数近7张；依据实际开放床位数计算，每千参保人口住院床位数已达7.8张。

（二）面临的主要问题

我市现有定点医药机构数量较多，呈现“小而散”，优质定点医疗资源偏少；城乡间、区域间以及综合与专科资源配置不均衡，医药服务质量不够高；社会办定点医药机构还需进一步规范引导；近两年全市部分定点医疗机构床位使用率较低，医保基金作为医药服务重要的战略购买方，对医药服务高质量发展的引领作用发挥不够，医保定点精细化管理水平不高。根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四条“统筹地区医疗保障行政部门应根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、卫生与健康规划、医疗机构设置规划、参保人用药需求等确定本统筹地区定点医疗服务和定点零售药店的资源配置”的相关规定以及促进医疗、医保、医药协同发展和治理的要求，迫切需要对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进全市医药服务机构高质量发展和供给侧改革。

二、规划原则及目标

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，践行以人民健康为中心的发展理念，进一步优化医保定点医药服务资源配置，充分发挥医保基金战略购买的作用，逐步完善与医保基金收支相匹配、与医药机构有序发展相融合，布局合理、竞争有序、管理规范的多层次医保定点医药机构管理体系，持续提高医药服务精细化管理水平，为参保人员提供更加便捷、优质、安全、高效的医疗服务。

（二）基本原则

1.合理调控、注重均衡。坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，综合考虑人口分布、疾病谱、地理环境、交通状况等因素，合理调控定点医药机构总量和结构，确保医保定点机构的布局能够满足不同区域参保人员的就医需求。注重区域间医药资源的均衡配置，避免出现医药资源过度集中或医药资源过度匮乏等问题，力争使不同区域的参保人员能够在合理的距离内享受到医保定点服务。坚持对医保定点机构进行动态评估和调整优化，以适应不断变化的医药市场和民众需求。

2.公开透明、竞争有序。医保定点区域规划的制定和实施过程坚持公开透明，接受社会监督，确保规划的公正性和合理性。广泛征求意见，充分了解不同群体的需求和关切，使医保定点区域规划更加科学合理。同时在保证医药服务质量的前提下，适当引入竞争机制，鼓励医保定点医药机构提高医疗服务水平和效率，引导医药机构积极改善就医环境，优化服务流程，注重成本控制，使参保人员患者能够享受到更高质量的医疗服务。

3.适度保障、持续发展。坚持适度性原则，尽力而为、量力而行，实事求是确定本地区医保定点区域规划，确保群众基本健康需要和医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。同时，根据经济发展水平和医保基金支付能力等因素进行宏观调控和动态调整，保障全市医保定点医药机构健康可持续发展。

（三）规划目标

逐步建立健全以三级、二级公立医院为支撑，基层医疗卫生机构为基础，社会办医疗机构为补充的各级定点医疗机构服务体系架构，适应经济社会发展和城市化进程加快需要，参保人员医保医药服务可及性进一步提升，定点医药资源供需更加均衡，分级诊疗更加完善，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格局，多元化办医的市场竞争机制更加有序，定点医疗机构配置更加科学，医保服务水平及效率显著提升。

三、规划标准

（一）住院定点医疗机构。综合考虑住院定医疗机构数量及周边定点资源配置情况、每千人口床位数、床位使用率等因素，根据医保基金购买能力，确定医保购买床位数。原则上，其周边步行15分钟范围内有同类型定点医疗机构、每千人口医保购买床位数已达到区域卫生规划的床位数、医保结算床位使用率低于我市卫生健康主管部门要求的床位使用率的，原则上不再新增定点。对于已纳入定点管理的医疗机构近两年床位使用率较低的，各级经办机构在签订协议时，可统筹考虑并进一步优化医保购买床位数量。

鉴于目前我市医疗机构实际开放床位数已超出“十四五”期末规划指标的床位，暂不新增购买。待全市医保购买床位总量回归规划指标后，按照有进有出、择优定点的原则再确定购买住院床位，并优先向卫生医疗资源相对不足的区域倾斜，向医保信用评价良好、医疗技术水平高的科室或医疗机构布局。

（二）门诊定点医疗机构和定点零售药店。实行总量控制、动态调整、择优定点，其周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。鼓励和促进医药机构向本地区空白区域、相对不足区域分布，对目前尚无医保定点医药机构的区域，规划期内新开设且符合规划要求的，优先纳入医保定点评估范围；对目前医保定点医药机构相对不足的区域，规划期内新开设且符合规划要求的，择优纳入医保定点评估范围；对目前医保定点医药机构相对饱和的区域，规划期内根据常住参保人口就医购药需求，逐步优化医保定点布局及密度。医保部门综合考虑全市定点医药机构总量以及上年度解除协议机构情况，合理确定年度配置计划，其中现有门诊慢特病药店数量已基本满足全市参保人员用药需求，按照“有出有进”的原则，由市级经办机构根据全市门诊慢特病药店总量以及参保人需求情况动态调整、统筹规划；一体化管理村卫生室、双通道药店按照全省统一部署和要求，将符合规划条件且评估合格的纳入定点管理。

（三）区（市）规划要求。对于医疗费用增长率高于全市平均水平、床位使用率较低或者违法违规案例较多的区（市），从严控制新增定点医药机构资源配置，原则上新增医保购买床位数依据区域内医保床位优化情况确定。

（四）其他情况。当出现本市上一年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函、本年度基金可支撑月数低于国家、省局相关要求等情形，全市均暂不新增。

列入市政府重点建设项目的医疗机构，不受本规划限制，可按规定纳入医保定点评估范围。其他特殊情况确需新增的，报市级医保行政部门审核通过后方可开展。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

四、规划要求

（一）加强组织领导。市、区（市）医保部门要切实加强领导，落实责任，各司其职，协同推进，确保我市定点医药机构资源配置顺利实施。各区（市）医保部门要主动与卫健、行政审批等部门对接，对区域内医保资源配置情况认真分析研究，摸清摸透相关工作情况，统筹优化区域床位购买数量，有的放矢开展工作。

（二）制定年度计划。市级经办机构要根据规划确定的原则和任务，结合区（市）优化及申报情况，科学制定定点医药机构年度受理计划，细化评估标准，完善定点申请、专业评估、协商谈判、协议管理等经办管理流程，遴选优质医药机构纳入定点协议管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量、费用控制、考核评价，健全激励约束和有进有出的动态管理机制。

（三）严格政策执行。各级医保经办机构要严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关要求，不断完善医保定点医药机构准入、退出机制，确保各项政策规定落实落细落到位。  

（四）坚持动态调整。市级医保部门根据全市定点医药机构服务情况，结合卫生健康规划，适时对医保定点区域规划进行评估和调整，确保规划的适应性和有效性。各级医保经办机构要加强对医保定点机构的信息管理和数据分析，提高管理效率和决策的科学性。

（五）强化监督管理。各级医保部门要加强对定点医药机构协议履行、医保基金使用、医疗服务行为的监督。拓宽监督途径，创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价等方式对定点医药机构进行社会监督。发现定点医药机构存在违反法律法规和协议约定的，及时按照相关法律法规和医保协议进行处理。

各级医保部门要进一步细化完善医保定点医药机构区域规划有关要求，建立任务台账，跟踪监测进展，加强分析研判，确保取得实效，遇有重要情况及时请示报告。本规划自发文之日起执行，在执行过程中，如遇国家、省政策调整，以国家、省政策为准。