枣庄市医疗保障局基金监管

“双随机、一公开”抽查实施细则（试行）

第一条为深入贯彻落实市委、市政府及省医疗保障局关于做好“双随机、一公开”监管工作的有关要求，依据《山东省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细则（试行）》，结合我局工作实际，制定本细则。

第二条市医疗保障局依法对全市医保基金开展“双随机、一公开”监管工作适用本细则。

第三条本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障部门对定点零售药店和定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理，随机抽取检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查和处理结果的监督检查工作机制。

第四条基金监管科负责“双随机、一公开”的牵头组织实施工作。负责编制随机抽查事项清单，建立全市检查对象名录、检查人员库。相关业务科室及市医保中心根据各自职责，协同做好组织实施、信息公开、档案管理等工作。

第五条基金监管科负责编制随机抽查事项清单，经局领导审定后对外公示，并根据法律、法规、规章和工作实际情况等进行动态调整，及时通过局门户网站和省“双随机、一公开”监管工作平台向社会公开。

第六条基金监管科负责建立检查对象名录库和检查人员库，负责录入和对外公示并动态调整。市医保中心负责定期提供全市定点医药机构名单。

第七条基金监管科负责制定抽查计划和检查方案，严格按照确定的计划和方案组织实施。

第八条因投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门（单位）交办、其他部门（单位）移送等需要对具体检查对象检查时，不采取“双随机”方式。

第九条在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则 上不超过两次，合理确定定点零售药店和定点医疗机构的抽查比例。可根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定点零售药店和定点医疗机构，制定实施专项抽查计划，增加抽查频次、抽查比例。

第十条基金监管科通过抽查程序或现有平台工具，从全市检查对象名录库中随机抽取检查对象，从全市检查人员库随机抽取2名以上行政执法人员组成检查组。

第十一条检查组可由市打击欺诈骗保联席会议相关部门选派的执法人员参加。

第十二条可通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专家参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助检查，满足专业性、技术性检查需要。

第十三条检查组应当依据检查方案，按照行政检查的方式、程序和要求开展检查工作，不得超越职权从事其他活动。

第十四条检查人员检查时，应及时填写检查记录单，并由检查对象法定代表人或负责人签字及盖章确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

第十五条检查完毕，检查人员对发现的涉嫌违法违规行为，采取以下方式解决：

（一）属于当场纠正的，依法提出整改要求，并记录在检查记录单中；

（二）需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序查处或移送处理。

第十六条检查组在检查结束后应当按照规定提交检查报告。检查报告应当包括检查时间、检查内容、检查情况、处理意见和建议等内容。检查过程中形成的材料应当作为检查报告的附件一并提交。

第十七条基金监管科对检查结果和处理意见进行汇总，报经局领导审定后，按规定通过医疗保障信息系统、省“双随机、一公开”监管平台或局门户网站向社会公示，接受社会监督。

第十八条强化检查结果运用。对检查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外,纳入医保基金监管信用体系进行信用记录及信用评价，属于严重失信行为的按照有关规定实施联合惩戒。

第十九条开展“双随机一公开”工作，检查人员应当严格执行法律法规规章和医保政策规定，遵守工作纪律，依法行政、廉洁执法、秉公办事、不徇私情。

第二十条检查人员不按照法律法规规章和本细则开展随机抽查，造成严重后果的，依法依规依纪追究责任。