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枣庄市医疗保障局“双随机”抽查事项清单

时间：2019-11-26
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序号 抽查项目 检查对象 事项类别 检查方式 检查主体 抽查内容 抽查依据 备注
抽查类别 抽查事项
1 欺诈骗保行为检查 欺诈骗取医疗保险基金支出行为的检查 1.医疗保险经办机构；2.定点医疗机构；3.定点零售药店 一般检查事项 1.现场检查； 基金监管科 医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为，包括但不限于以下情形： 《社会保险法》第87 条
2.线上数据审核； 1.医疗保险经办机构及其工作人员是否存在以下行为：违反规定支付医疗保障费用；涉及医疗保险经办机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为；
3.走访调查 2.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，骗取医疗保障基金的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院，骗取医疗保障基金的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；其他定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

 3.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；其他定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。
2 欺诈骗保行为检查 欺诈骗取医疗保险待遇行为的检查 1.医疗保险经办机构、2.定点医疗机构、3.定点零售药店 4.参保人员 5.涉嫌欺诈骗保的其他机构 一般检查事项 1.现场检查； 基金监管科 单位或个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇，包括但不限于以下情形： 《社会保险法》第88条
2.线上数据审核； 1.医疗保险经办机构及其工作人员是否存在以下行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；其他经办机构工作人员的欺诈骗保行为。
3.走访调查 2.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

 3.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保险待遇的；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

 4.参保人员是否存在以下行为：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；其他参保人员的欺诈骗保行为。

 5.其他机构欺诈骗取医疗保险待遇的行为。


附件:
双随机抽查清单